Demande d'adhésion pour entreprise & professionnel

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Assurance santé entreprise

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Nom de l'entreprise (Raison sociale)

Forme juridique

RCCM

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+225

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Nom & Prénom(s) du responsable de l'entreprise

Fonction du responsable

Civilité

Nom

Prénom(s)

Identifiant de connexion (Email)

Téléphone

+225

Nombre de personnes en couverture Solo (contrats individuels)

Nombre de familles en couverture Famille (couple + enfants)

Un contrat Famille couvre un assuré principal, son/sa conjoint(e) et jusqu'à 4 enfants au sein d'une même prime annuelle.

Motif de la demande (facultatif)